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六十歲張總胸悶、疲累,就醫發現動脈嚴重堵塞,壞膽固醇超標,但沒有積極控制。而後奔波聚餐應酬,心肌梗塞復發,緊急救回一命,才聽話治療。

台大醫院內科部主治醫師王宗道今天表示,每年冬天氣溫降低,急性心血管疾病患者就會倍數增加,除了溫度影響,民眾普遍缺乏壞膽固醇(低密度脂蛋白)跟心血管疾病有密切關連性的認識。

王宗道說,高血脂會導致冠心病、周邊動脈疾病或腦血管疾病已廣為熟知,但高血脂中的壞膽固醇過高,才是造成冠心病及周邊動脈疾病的元兇,這些壞膽固醇堆積在血管壁上,造成血管硬化狹窄,阻礙血液流通,並形成讓動脈粥狀硬化的斑塊。

氣溫是心血管疾病的高風險因子,王宗道說,歲末年終約會、聚餐、狂歡多,除情緒高昂,也會累積疲累和壓力,都是冬季發生心血管疾病風險的原因。

王宗道說,在復發高風險季節,如果高風險患者壞膽固醇控制不佳,大於目標七十(mg/dl),冠心症再次發作就像體內未爆彈,隨時可能引爆,導致心肌梗塞再度發生,患者就必須接受更多、更侵入的治療,嚴重甚至會奪命。

歐洲心臟學會治療目標建議,高風險病患的壞膽固醇應降低至少一半以上,王宗道說,根據研究,每降卅九mg/dl壞膽固醇,可減少廿二%重大心血管事件發生率。

不過,王宗道也說,台灣有超過一半以上的高風險病患,在控制壞膽固醇不夠積極,連寬鬆的控制標準一百mg/dl都達不到。原因可能是沒意識壞膽固醇對心血管的破壞,缺乏控制的動機,且有些患者誤以為服藥控制膽固醇會傷肝,也不願配合治療。

王宗道表示,人體膽固醇一半以上都是肝臟製造,約三到四成是飲食造成,但若只想靠飲食改變膽固醇,效果有限。關鍵應該先了解是不是有壞膽固醇高的狀況,若有,可先調整飲食,少油、少加工品,觀察三到六個月,若壞膽固醇沒有下降,就應配合藥物控制。

研究也發現,體內PCSK9的酵素過高,會阻礙低密度膽固醇被帶到肝臟代謝排出人體,造成低密度膽固醇不易下降。王宗道說,現在有PCSK9抑制劑,阻斷PCSK9酵素跟壞膽固醇接受器結合,搭配藥物使用,提高壞膽固醇清除。

他說,飲食雖對降低壞膽固醇效果有限,但不代表就可以亂吃,且有些患者短暫把壞膽固醇降下來,覺得沒事了就停藥或飲食鬆懈,結果又復發,建議應維持至少半年以上,讓血管斑塊有充分時間消解,恢復健康。

工商時報【主筆室】

新當選美國總統的川普將在1月上任,他這次意外獲勝,許多人認為在競選期間所提出的稅改計畫,為他贏了不少選票。川普的稅改的重點在所得稅,值此,我們也應該藉著大家都在關注這個問題的時機,尤其行政院長林全是財稅專家,針對國內扭曲不公的所得稅作一次全盤檢討。

我們的所得稅出了甚麼問題?先從幾個數字來看,台灣租稅負擔率從1995年的17.5%,一直下降至去年的12.8%,幾乎是全世界最低的。雖然如此,但所得稅(包括營利事業所得稅和個人綜合所得稅)占總稅收的比重卻從20年前的30%上下,一路提高至45%以上,穩坐第一大稅收。今年1到6月,所得稅占比更來到51.3%,創下歷史新高,而第二名的營業稅占比只有13.2%。若是和其它國家相比,美國約為47.2%、英國35.4%、日本32.5%、南韓29.3%,台灣所得稅比重不但高於競爭對手國,也比歐美等先進國家高。顯示台灣的所得稅占比的確偏高。這也是台灣的租稅負擔率雖然是全世界最低,政府財政負擔日益惡化,但多數民眾卻仍感覺稅負太重的主要原因。

進一步看,所得稅中,個人綜合所得稅的比重為50.6%,略高於營所稅的49.4%。換言之,總稅收有近一半是所得稅貢獻,所得稅中有一半多是由個人綜合所得稅所貢獻。財政官員總是說,所得稅是累進稅率,比重高,符合量能課稅的原則。但是攤開統計,在2013年的個人綜合所得稅中,薪資所得者所繳的稅,竟然高達75.4%;遠遠高於第二高的股利所得(11.48%);和第三高的利息所得(4.72%),所謂的量能課稅,形同在量薪資所得的能,無怪乎中研院前兩年所發表的「賦稅改革政策建議書」,直指台灣的所得稅,基本上已成為「薪資稅」。

何以致此?簡單來說,就是富人和企業有各種免稅避稅的管道,但薪資所得者涓滴難逃,成為繳稅的主要貢獻者。薪資所得之所以成為繳稅的中流砥柱,主要是因為薪資所得一分一毫都有扣繳憑單勾稽,稅捐單位最容易掌握,沒有逃稅避稅空間。反之,其他高所得者則有各種避稅管道,舉例來說,許多有錢人成立基金會節稅;或成立紙上公司,把財產轉為公司持有,日常花費則列為公司的費用。此外,目前稅法的種種規定都是重薪資所得,輕其它所得,例如遺贈稅的稅率只有10%,資本利得輕稅,執行業務和租賃所得都可以扣除相當比例的成本,薪資所得每年的薪資所得特別扣除額最多只能定額扣減(去年為12.8萬元)。這些法令,造成許多擁有股票、債券、房產、土地等令人羨艷財富的有錢人,所繳的稅反而低於勤勞工作者或者不必繳稅的怪現象,等於是變相懲罰努力工作的人。

薪資所得的沉重負擔不僅在避稅無門、扣抵金額低,也反應在高稅率上。富人稅實施後,台灣個人綜所稅稅率最高級距高達45%,比美國和大部分亞洲國家高,像是香港只有16%、新加坡20%。有錢人自有避稅管道,薪資所得者只能乖乖繳稅,不僅國內努力打拚的高階人才,不願留下來替台灣經濟效命;也無法吸引國外的高階人才來台工作。台灣經濟轉型升級,應該要留下花蓮縣豐濱鄉情趣按摩、引進更多的優質人才,租稅政策卻把人才往外推,長此以往,將造成人才嚴重淨流出,不利經濟發展和競爭力的提升。

至於企業營所稅,為了與鄰近國家競爭,政府先後祭出的獎投條例、促產條例、產創條例等等措施,所損失的稅收早已超過兆元,過去幾年,很多賺錢的科技產業,實質稅率不到10%,甚至不到5%。現在獎勵規定雖然趨於嚴格,但金融海嘯之後,營所稅的稅率降到只有17%,低於世界各國平均稅率的25%,讓所有企業的稅負都大幅降低,但即便如此,部分企業仍然可享受產創條例的扣抵,企業也仍可透過變身外資、錢留海外、成立基金會等方式做租稅規劃。

營所稅降到只有17%,也產生另一個後遺症,那就是和個人綜所稅最高稅率45%差距過大,造成更多避稅行為,更多的有錢人將財富轉移到公司名下;精打細算的公司則保留盈餘,不分配給股東。總之,有錢人和企業就是有辦法不讓國庫課到稅,這又更凸顯薪資所得者的負擔和無奈。

蔡政府上任之後,高舉轉型正義的大旗,窮追國民黨黨產,又全面檢討年金,卻止不住下滑的聲望。租稅正義和全民息息相關,好的租稅政策既能符合分配正義降低薪資所得者負擔,又能促進經濟成長培養稅源,這也是川普的稅改計畫贏得美國人民支持的主要原因。目前台灣的所得稅課徵顯然已是削弱台灣競爭力的主要因素,我們期待在林內閣的主導下,新政府能拿出魄力,儘早端出符合我們國情的稅改政策,或至少不要自外於世界潮流。

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